2023年8月29日，江西省医疗保障局印发了《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（赣医保字〔2023〕25号）（以下简称《两定办法》），现对有关内容解读如下：

一、《两定办法》出台的背景

党中央、国务院高度重视医保领域的便民为民服务工作，在2020年印发的《中共中央 国务院大发体育在线_大发体育投注-彩票平台深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。2021年印发的《国务院办公厅大发体育在线_大发体育投注-彩票平台印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）明确加强医保定点管理。全面实施医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法，优化定点管理流程，扩大定点覆盖面将大发体育在线_大发体育投注-彩票平台符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围。

为深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，将人民至上的发展理念转化为医保惠民实效，满足人民群众就医购药需求、保障人民群众医保权益，支持和促进医疗机构、药店连锁集团建设和发展，进一步优化营商环境，江西省医疗保障局出台了《两定办法》，新的《两定办法》在2021年11月印发的《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》基础上简化手续、精简材料、创新服务模式，对医保定点医药机构管理部分条款进行优化和完善，充分落实了“放管服”改革精神，以适应医疗保障事业面临的新形势、新任务，营造高效便捷的政务服务环境，切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、《两定办法》的主要内容

（一）《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》包括总则、机构的确立、运行管理、经办管理、动态管理、监督、附则等七章内容。

第一章总则，包括目的依据、原则和职责。第二章，定点医疗机构的确定。包括申请定点的医疗机构范围、条件、材料要求，专家抽取、组织评估、协商谈判，以及不予受理的情形。第三章，定点医疗机构运行管理。严格执行医保协议，执行实名就医和购药管理规定，执行有关支付、集中采购、医药价格等政策。第四章，经办管理服务。包括完善经办流程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务，完善内部控制制度，加强医疗保障基金支出管理，完善信息系统管理，对定点医疗机构开展绩效考核，强化协议管理等。第五章，定点医疗机构的动态管理。提出协议变更、续约、中止和协议解除的具体情形。第六章，定点医疗机构的监督。明确医疗保障行政部门对定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等进行监督，对医疗保障基金使用情况的监督，开展社会监督，对发现的违约行为及时处理等。第七章，附则。包括办法的适用范围，名词解释，协议范本及经办规程的制定完善和施行时间等。

（二）《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》包括总则、定点的确立、运行管理、经办管理、动态管理、监督、附则等七章内容。

第一章，总则。包括目的依据、原则和职责。第二章，定点零售药店的确定。包括申请医疗保障定点的零售药店范围、条件、材料要求，专家抽取、组织评估、协商谈判，以及不予受理的情形。第三章，定点零售药店运行管理。包括定点零售药店的权利和义务。第四章，经办管理服务。包括完善经办流程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。第五章，定点零售药店的动态管理。提出协议变更、续约、中止和协议解除的具体情形。第六章，定点零售药店的监督。包括对协议申请、评估、协商谈判、订立、履行和解除等过程的监督，对医疗保障基金使用情况、药品服务等的监督。第七章，附则。包括办法的适用范围，名词解释，协议范本及经办规程的制定完善和施行时间等。

三、《两定办法》较原政策的优化内容

《两定办法》整体上聚焦“两定机构”准入和管理，以标准化、规范化建设为抓手，坚持公开透明，提升“两定机构”管理规范性、实用性和可操作性。主要优化内容如下：

（一）设置绿色通道。为支持我省国家区域医疗中心建设，明确对国家区域医疗中心纳入医保定点医疗机构，对前置条件的医疗机构正式运营至少3个月条款，可适当压缩时间。

（二）优化营商环境。一是进一步明确了医保定点医药机构一般评估和重新评估的范围、标准，以及对部分不需重新评估准入的豁免条款，即达到一定条件时，可按一般程序开展；同时，增加“协议期内重新评估期间可暂不停止医保服务”，从而进一步优化医保领域营商环境，支持医疗机构和药店连锁集团化建设和发展，支持其做大做强。二是新增“经评估不合格的，不得纳入医疗保障基金支付”。三是将“统一社会信用代码发生变化的，按新增定点医疗机构办理”调整为“法定代表人、主要负责人、实际控制人、注册地址、机构性质发生变更的，医保经办机构应按评估准入标准进行重新评估及现场核查”，给我省各级医保部门进一步明确了操作依据。

（三）与监管法规政策相衔接。明确医保经办机构等相关部门监管职责。一是增加经办机构“稽核”职责；二是明确经办机构或相关医保监管部门应当加强医疗保障基金使用管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用，对定点医疗机构、定点零售药店进行定期和不定期稽查审核；三是增加医保行政部门对经办机构在定点零售药店稽核情况的指导和监督。

（四）与集采政策衔接。新增明确定点公立医疗机构应通过药品和医用耗材招采管理子系统开展线上采购，药品和高值医用耗材网采率应达到同期医保规划要求，应优先采购和使用集采中选产品等条款。

（五）与待遇保障政策衔接。为进一步规范服务行为，新增定点零售药店职工门诊统筹服务相关管理条款等。

四、抓好《两定办法》落地生效

将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，持续优化医保便民服务，创新服务模式，建立健全医保定点医药机构动态管理机制，推动《两定办法》落地应用、发挥实效，促进全省医保定点医药机构为群众提供优质高效规范便捷的医药服务供给，保障参保人员权益，不断增强人民群众在医保领域的获得感、幸福感和安全感。