一、起草背景

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担。2021年4月13日，国务院办公厅出台《大发体育在线_大发体育投注-彩票平台建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发﹝2021﹞14号），提出将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，通过改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。2021年12月30日，江西省人民政府办公厅出台《大发体育在线_大发体育投注-彩票平台建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕47号）（以下简称《实施意见》），从2023年1月1日起，全面建成覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊统筹制度，明确了增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等5项主要措施，并要求各统筹地区制定具体实施细则。

二、政策依据

1、《国务院办公厅大发体育在线_大发体育投注-彩票平台建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）

2、《江西省人民政府办公厅大发体育在线_大发体育投注-彩票平台建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕47号）

三、出台意义

门诊共济保障机制的建立具有三个方面的重要意义：一是保障职工门诊待遇。在职工医保住院保障和门诊特殊慢性病保障基础上，建立职工医保普通门诊统筹制度。把门诊费用纳入医保统筹基金支付范围，补齐职工医保门诊费用保障制度的短板，有效减轻参保人员、特别是门诊费用较高参保人员的门诊医疗费用负担。二是提高基金使用效率。改革个人账户计入方法，调整统筹基金和个人账户结构，将减少的个人账户资金以共济保障的方式提升门诊待遇保障水平,实现职工医保门诊保障从原来的“个人积累式”走向“互助共济式”。进一步盘活了个人账户沉淀资金,提升职工医保基金使用质效。三是促进医疗资源合理配置。发挥医保支付引领作用，通过实行差异化的支付政策,即三级医疗机构统筹基金支付比例50%(退休人员55%),二级医疗机构统筹基金支付比例55%(退休人员60%),一级医疗机构统筹基金支付比例60%(退休人员65%)，促进医疗资源合理配置。

四、主要内容

《细则》分为总则、个人账户管理、普通门诊统筹、普通门诊统筹定点管理、门诊统筹费用结算、监督管理、附则七部分，共32条。在落实《实施意见》的基础上，注重结合我市实际，细化贯彻举措，确保改革方向不偏、力度不减。

（一）保障范围

全市职工医保参保人员。

（二）实施时间

自2023年1月1日起施行。

（三）门诊共济待遇

1、改革个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%。

2、拓宽个人账户使用范围。在主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用的基础上，一是拓宽使用范围，可用于在定点医疗机构发生的个人负担医疗费用和在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的个人负担费用。二是拓宽使用对象，允许家庭成员（配偶、父母和子女）共济使用。三是拓宽购买保险类目。待条件成熟后，允许用于支付参加城乡居民基本医疗保险、大病保险和长期护理保险的个人缴费部分和购买与我市基本医疗保险相衔接的普惠型商业补充医疗保险。

3、明确门诊统筹待遇。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，支付职工基本医疗保险普通门诊统筹费用。我市职工医保普通门诊统筹的年度起付线为600元，支付比例按照一级及以下、二级、三级医疗机构分别确定为60%、55%和50%，年度最高支付限额为1800元。此外，为体现对退休人员待遇的倾斜，将退休人员的支付比例提高5个百分点，最高支付限额提高至2000元，最大程度减轻职工门诊就医负担。

（四）普通门诊统筹定点管理

本市基本医疗保险定点的医疗机构均可纳入普通门诊统筹定点医疗机构范围。考虑到存在因突发或其他原因，在市外定点医疗机构门诊就诊的情况，明确可“享受本市同等的门诊统筹待遇”，充分保障我市职工参保人员的门诊待遇。