为推进我省医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系改革，提升医保治理能力，保障医保基金安全，根据《国务院办公厅大发体育在线_大发体育投注-彩票平台推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）精神，2020 年12月14日，省政府办公厅印发《江西省深化医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》（赣府厅字〔2020〕90号）（以下简称《实施方案》）。现对有关内容解读如下：

一、《实施方案》出台背景

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会稳定、解决群众疾病后顾之忧的“压舱石”。习近平总书记多次就医保基金安全问题作出重要指示批示，强调“勿使医保成为新的‘唐僧肉’，任由骗取，要加强监管”。今年4月27日，习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第13次会议审议通过《大发体育在线_大发体育投注-彩票平台推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》。6月30日，国务院办公厅印发《大发体育在线_大发体育投注-彩票平台推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），提出要加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

省委、省政府高度重视医保基金监管工作，将包括“打击欺诈骗保”在内的江西医保“1235”工程写入了省委《大发体育在线_大发体育投注-彩票平台深入学习贯彻习近平总书记视察江西重要讲话精神 努力描绘好新时代江西改革发展新画卷的决定》。省医疗保障局自2018年11月挂牌成立以来，局党组始终把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，注重标本兼治、综合施策，聚力打击欺诈骗保专项治理工作重点，开展好基金监管集中宣传月活动，加强与卫生健康等部门协调联动形成监管合力，抓实国家基金监管“两试点一示范”，守牢管好全省人民的“看病钱”“救命钱”，全省各级医疗保障部门检查定点医药机构实现全覆盖，处理违规定点医药机构1.51万家，追回资金9.14亿元，打击欺诈骗保专项治理工作成效位居全国前列。

但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善、基金监管力量不足等因素制约，基金监管形势仍然严峻，欺诈骗保问题普发频发，一些定点医疗机构骗取医保基金，过度检查、不规范诊疗等问题时有发生。为加大医保基金监管工作力度，进一步深化我省医保基金监管制度体系改革，省医疗保障局根据国办发〔2020〕20号文精神，深入研讨和调研，并广泛征求意见的基础上，结合我省实际，研究起草了《实施方案》，报省政府同意，印发全省贯彻执行。

二、《实施方案》基本原则

一方面，坚持稳妥推进与改革创新相结合。在全面贯彻落实国办发〔2020〕20号的基础上，对近年来我省打击欺诈骗保专项治理有效做法以及国家医保基金监管“两试点一示范”城市典型做法进行总结提炼，按照稳妥推进的思路上升到制度层面，如推广抚州市依托第三方力量开展驻院巡查做法，提出探索建立第三方力量驻院巡查制度，协助做好医保日常监督工作；又如，总结我省打击欺诈骗保的有关做法，商省直有关部门，研究提出涉及医保基金违规使用的，按规定将违规基金退回至参保地社保基金财政专户，打通基金监管“最后一公里”。

另一方面，推动明晰责任与协调联动相结合。就每一项医保基金监管重点改革举措，《实施方案》中都确定了责任单位。按照构建综合监管格局的部署要求，压实政府属地责任和部门监管责任。发挥考核功效，将“打击欺诈骗保 维护基金安全”纳入我省对设区市平安建设考核内容，推动医保基金监管压力上肩。

三、《实施方案》主要内容

《实施方案》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真对标国家医保基金监管制度体系改革要求，以人民健康为中心，坚持问题导向、目标导向、结果导向，全面部署推进我省医保基金监管制度体系改革，包括5个部分，明确了“1+6+3+5”改革“路线图”和“任务书”。

“1”是聚焦一个目标，到2025年，我省基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

“6”是健全监管法规、监督检查、智能监控、信用管理、综合监管、欺诈骗保惩处六项监管制度。提出要加快制订我省医保基金监管相关法规制度，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制；建立和完善日常巡查、专项检查、交叉检查、飞行检查等监督检查制度，引入第三方力量参与监医保基金管，探索建立第三方力量驻院巡查制度；加强与定点医药机构信息系统联通，推进医保费用直接结算、监管数据直接采集；依法依规实施信用分级分类监管，加强对诚信行为的鼓励，对失信行为的公示、预警和惩戒;建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度和协同执法工作机制；综合运用协议、行政、司法等手段，依法依规对欺诈骗保单位和个人从严从重处理。

“3”是从落实举报奖励政策、营造社会监督良好氛围、强化行业组织自律三个方面加大社会监督力度。明确要按有关规定对举报人进行奖励，加强举报人隐私保护，对打击报复举报人的行为，依法依规严肃处理；建立经办机构信息披露制度和欺诈骗保典型案例曝光工作机制，及时办理社会监督员反馈的意见建议；积极推动医药卫生和医疗保障行业组织发展，压实定点医药机构自我管理主体责任。

“5”是坚持党的领导、强化政府主导、统筹推进相关医疗保障制度改革、协同推进医药服务体系改革、加强基金监管能力建设五项保障措施。要求完善公立定点医疗机构领导班子和领导人员特别是主要负责人履行基金监管责任的监督考核与执纪问责；强化医疗保障部门对基金监管的责任，建立健全联席会议制度，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作；加强基金运行管理和风险预警，全面实施预算绩效管理，完善医保定点医药机构协议管理办法，深化医保支付方式改革；深化医药服务供给侧改革和药品、医用耗材集中带量采购制度改革，完善医保支付与招标采购价格联动机制；建立健全基金监管执法体系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，通过政府购买服务加强基金监管力量。