医疗保障扶贫作为精准扶贫工作的重要内容，是打赢脱贫攻坚战、实现农村贫困人口脱贫的重大举措；是精准扶贫、精准脱贫基本方略的重要实践；是推进健康江西建设、全面建成小康社会的必然要求。大发体育在线_大发体育投注-彩票平台：医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大、十九届二中、三中全会精神和省第十四次党代会精神，坚持以人为本，切实保障参保对象正当权益，维护医保基金安全，创新医保经办服务方式，坚持好党中央确定的脱贫攻坚目标和扶贫标准，贯彻精准扶贫精准脱贫基本方略。坚持以为深入贯彻省、市、县大发体育在线_大发体育投注-彩票平台扶贫工作精神，精准发力，顺势而为，切实做好医保扶贫工作。现将我县医疗保障扶贫工作总结汇报如下：

一、提高政治站位，增强政治自觉，坚持以习近平总书记大发体育在线_大发体育投注-彩票平台扶贫工作的重要论述指导脱贫攻坚工作

一是常态化组织全体干部职工认真学习中央、省市县大发体育在线_大发体育投注-彩票平台脱贫攻坚的重要论述，提高帮扶干部对脱贫攻坚工作的认识，确保脱贫工作不间断、不打折扣，增强使命感、责任感、荣誉感。二是做好医保扶贫政策宣传工作。充分利用广播、电视、网络开展宣传，为工作顺利开展营造了良好的氛围。组织乡镇分管领导、帮扶干部培训会，分发健康扶贫宣传手册、五道保障线宣传册2万余份，要求做到精准扶贫对象户户有宣传册，确保贫困户了解健康扶贫政策。三是凝聚全体干部职工的辛勤与热情，秉承分工不分家的原则，虽然业务分工各有不同，但所有干部团结一致，共同克服扶贫工作当中的难点和堵点。四是全体干部以“扶贫永远在路上”的态度做到无私奉献，始终将贫困群众的获得感、幸福感、满意度作为衡量扶贫工作的关键要素。

二、坚持全程精准，聚焦健康扶贫，扎实推进脱贫攻坚高质量发展

（一）构建贫困群众“五道保障线”（2017-2018年为六道保障线，下同）。全面小康始于心，健康扶贫践于行。在建档立卡贫困户中，因病致贫占了很大比例，我县通过构筑基本医疗保险、大病保险、医疗救助、重大疾病商业补充保险、康健工程“五道保障线”政策，保障贫困人口住院个人自付费用不超过10%，让贫困人口看得起病、看得好病。

2017年度我县建档立卡贫困人员住院总费用6065.47万元，出院结算12831人次，各保障线合计报销5459.87万元，实际报销比例90.02%。

2018年度我县建档立卡贫困人员住院总费用7322.89万元，出院结算15713人次，各保障线合计报销6579.63万元，实际报销比例90%。

2019年度我县建档立卡贫困人员住院总费用6259.93万元，出院结算10095人次，各保障线合计报销5674.36万元，实际报销比例90.65%。

2020年11月底，我县建档立卡贫困人员住院总费用5420.9万元，出院结算8049人次，各保障线合计报销4933.17万元，实际报销比例稳定在90%。

（二）实行“一站式”窗口结算。2017年5月，我县在全市范围内率先实行健康扶贫“一站式”窗口结算。健康扶贫“一站式”结算服务窗口整合了民政、卫健、医保和有关保险公司的资源，自当年5月下旬起开始试运行，县医保、卫健、民政等部门安排工作人员进驻，分别负责各个环节的报帐工作。各个报账部门数据系统互联互通，各业务窗口实行一窗受理、即时结算，财务限时拨付，为落实我县“五道保障线”报销政策提供了有力保障。

（三）实行“先诊疗后付费”。贫困户在县内医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，门诊实行“三免四减半”（免普通挂号费、注射费、换药费手续费，3大常规检查费、X光胸片检查费、门诊观察床位费、护理费减半）。积极探索困难群众重病托底保障，在基本医保、大病保险、困难群众大病补充医疗保险的基础上，对确实无能力支付医疗费用的重病贫困患者积极探索托底保障机制，竭尽全力减轻患者的“后顾之忧”。

（四）开通“参保绿色通道”。被确定为建档立卡贫困人员随时可以参加基本医疗保险，实行动态管理，不受参保时间限制，贫困人口参加基本医保个人缴费部分及参加商业补充保险保费，由县级财政部门全额代缴，实行贫困人口免费参保，截至2020年11月，我县共有建档立卡贫困人员22517人，均已在医保信息系统内做好参保标识，参保率达到100%，实现了贫困人口参保全覆盖。

三、坚持问题导向，狠抓整改落实，促进脱贫攻坚工作质效提升。

（一）压实整改责任。针对2019年中央、省委巡视等四类反馈问题及2020年中央巡视“回头看”、主题教育检视问题等三类反馈问题，我局均高度重视，多次组织召开专题会议，成立医保扶贫工作领导小组、局脱贫攻坚巡视整改工作领导小组。制定印发《落实<中央第十一巡视组大发体育在线_大发体育投注-彩票平台对江西省开展脱贫攻坚专项巡视的反馈意见>整改工作方案》《大发体育在线_大发体育投注-彩票平台认真落实<中共大发体育在线_大发体育投注-彩票平台：委大发体育在线_大发体育投注-彩票平台认真做好省委第一巡视组反馈意见整改工作的通知>反馈问题整改工作方案》，《大发体育在线_大发体育投注-彩票平台：医疗保障局大发体育在线_大发体育投注-彩票平台中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈意见“不忘初心、牢记使命”主题教育检视问题、成效考核指出问题整改工作方案》，对照扶贫巡视发现的问题及医保扶贫工作清单，仔细查找工作中存在的问题和不足，认真整改落实，围绕各类巡视、暗访反馈意见中涉及医保扶贫方面的问题，逐项分解任务，明确工作措施、完成时限、责任人、分管领导等，层层压实责任，加强工作推进落实情况信息报送，确保及时掌握工作动态，确保整改工作按时保质完成。截至目前，各类反馈问题均已整改完成并销号。

（二）强化整改实效。一是简化贫困人口门诊特殊慢性病审批程序。针对建档立卡贫困人员特殊病慢性病、病程长、费用高等实际，贫困人口申请享受I类特殊慢性病待遇由所在人民医院直接审核确定；患II类特殊慢性病的贫困人口，简化申请材料，优化业务流程，缩短审核时间，保障门诊特殊慢性病患者及时得到认定和治疗。截至目前，城乡居民医保信息系统内已登记慢性病标识6400余人，其中建档立卡贫困人员2100余人。二是全面推进贫困人口医疗费用即时结算。切实做好贫困人口异地就医登记备案和住院医疗费用直接结算工作。三是持续抓好帮扶工作，提升脱贫成效。根据省、市、县安排部署，我局制定下发《大发体育在线_大发体育投注-彩票平台：2019年医疗保障局扶贫工作计划》《大发体育在线_大发体育投注-彩票平台：医疗保障局脱贫攻坚巩固提升方案》《2019年度帮扶村工作计划》等文件，做到按计划持续巩固抓好脱贫攻坚工作。四是全方位宣传健康扶贫政策。2019年11月，我局联合“两定机构”送政策下乡，先后在葛源镇、青板乡、龙门畈乡、新篁办事处等地组织开展了基本医疗保障政策宣传暨县级医疗专家义诊活动。发放县医疗保障政策宣传手册、打击欺诈骗保宣传折页和异地就医宣传折页，现场讲解2020年城乡居民医保缴费工作及其他医保政策，县级医疗专家为村民们进行义诊，极大提高了群众对医保政策的知晓率，同时也确保贫困户更加了解医保扶贫政策。

四、创新经办理念、加强基金监管，坚决维护医保基金安全可持续运行

（一）开展乡镇卫生院门诊统筹结算试点工作。

为解决乡镇卫生院门诊住院化、挂床住院、不合理用药、不合理治疗等问题，进一步规范基层医疗机构诊疗行为、减轻参保人员就诊压力，保障医保基金安全、可持续运行，根据市医保局“门诊统筹结算一县一区试点工作”部署，我局积极争取试点机会并获市局审定通过，制定了《大发体育在线_大发体育投注-彩票平台：城乡居民基本医疗保险门诊统筹结算试点暂行办法》，于2019年5月底对各乡镇卫生院的负责人及工作人员进行业务培训，6月1日正式开始试运行。该项工作开展一年以来，总体运行平稳，取得了较好成效。一是乡镇卫生院统筹支出降低了6%，有效遏制了医保基金不合理增长；二是基本杜绝乡镇卫生院门诊住院化、挂床问题；三是有效解决医疗文书书写不及时、不规范问题；四是进一步促进乡镇卫生院合理降费，减轻参保人员医疗费用支出。

（二）扎实推进村级卫生室门诊统筹结算工作。

为切实做好成效考核指出问题整改工作，解决农村贫困人口拿药、就诊不方便等问题，保障村级卫生室试点门诊统筹结算工作顺利开展，一是4月初对全县村级卫生室门诊统筹开展情况进行全面摸底，建立管理台账，对不能及时结算的村卫生室逐一分析原因、提出解决对策。4月30日开始组织骨干力量赴全县各个乡镇、村，对村级公有产权卫生室进行医保门诊统筹软件的安装、测试及试结算工作。为加快工作进度、提升工作效率，保障工作落实，工作人员兵分三路，分别负责各自区域，将医保软件安装至各卫生室用于门诊统筹结算的电脑上，并对医保网络是否打通进行检测，同时进行门诊统筹费用报销结算测试，确保村民可以在该村卫生室享受到门诊统筹报销的医保待遇。二是加强乡、村两级医疗机构门诊统筹工作负责人业务培训，强化门诊统筹系统便捷结算操作能力；5月20日，县医保局、县卫健委联合举办村级卫生室门诊统筹结算工作会培训，全县41家公有产权卫生室负责人及各乡镇卫生院院长、结算人员参加了培训会。会议指出了村卫生室门诊统筹结算工作在健康扶贫工作及医疗保障工作中的重要性，强调各卫生室负责人思想上一定要高度重视，行动上要深入学习政策、熟悉政策，进一步解读门诊统筹政策、强化门诊统筹系统操作、实现门诊统筹便捷结算，夯实门诊统筹政策落实落地，方便老百姓就近看病就医享受医保待遇。

截至5月31日，我县41个产权公有卫生室医保专线网络已实现全覆盖，电脑等硬件设备已全部配备到位，41个产权公有卫生室已全部实现门诊统筹即时结算。

（三）多措并举加强医保基金监管。

我局于2019年4月份开展集中打击“欺诈骗保”宣传月活动，2019年4月至12月，根据省、市、县打击欺诈骗保专项治理工作实施方案精神，我局多次组织稽核人员对县域内定点医疗机构服务行为和定点零售药店经营行为进行全面稽查。并根据相关管理规定对存在问题的定点医药机构进行了相应处罚。专项治理工作开展以来，我局针对定点医疗机构超标准收费、未按真实检验技术收费、重复收费、虚构服务等问题以及定点零售药店违规匹配、错误上传医保项目等问题共追回违规基金63.97万元，并处行政处罚46.36万元。

2020年，为进一步巩固打击欺诈骗保成果，保持打击欺诈骗保的高压态势，持续强化医保基金安全监管工作，根据国家局、省局、市局统一部署，我局于4月举办了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动，并联合“两定”机构同步启动宣传活动。此外，我局从5月中旬开始在全县范围内开展以定点医疗机构挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗、超医保支付范围、违规支付医保费用、进销存管理混乱、财务及价格管理混乱及其他违法违规行为及定点零售药店串换项目、代刷医保卡、摆放日化品、信息系统不健全、门诊特殊慢病及特殊药品处方管理不规范、进销存管理混乱及其他违法违规行为重点的打击欺诈骗保专项治理行动，相关工作正有序推进。

六、下一步工作计划

（一）认清形势、明确目标，增强脱贫攻坚凝聚力。深刻领会脱贫攻坚的重大意义，牢牢把握脱贫攻坚的目标任务、基本方略、责任要求，进一步提高政治站位，坚持以人民为中心的根本立场，坚定带领人民与贫困决战的意志，以对党、对人民群众高度负责的态度，全力做好脱贫攻坚。科学谋划、精准施策，强化脱贫攻坚工作执行力。

（二）摸清底数，打牢基础，努力在“精准”上加大力度、狠下功夫。着力构建全员参与的大扶贫格局，结合我县医保扶贫实际，建立健全工作长效机制和政策保障体系，确保贫困户帮扶政策“不留死角”。要上下联动、强化保障，增强脱贫攻坚工作战斗力，确保完成脱贫攻坚各项任务目标。

（三）明确目标，狠抓重点，持续推进医疗保障扶贫各项重点工作。一是持续推进各类反馈问题整改工作，继续认真落实整改工作要求。严格执行各级管理部门制定的健康扶贫政策，不断巩固扩大整改成果，对已完成整改的项目要长期坚持。二是坚决克服医保扶贫工作中的形式主义、官僚主义，真正让整改成效经得起时间历史检验。三是持续做好健康扶贫及“一站式”结算平台相关工作，优化服务措施，提升服务效率，保障贫困群众相关权益。四是加大打击欺诈骗保行为整治力度，管好、用好医保基金，维护广大参保人员合法权益，保障医保基金安全。

脱贫攻坚是一项重大的民生工程，更是一项重要的政治任务，必须确保如期、高质量完成。我局将在责任上再明确、重点上再突出，在程序上再规范、监管上再严格，在信念上再坚定、理念上再创新，确保脱贫成效真正获得群众和社会认可、经得起实践和历史检验，确保医保扶贫工作在阳光下进行，精准发力，顺势而为，助力健康扶贫，坚决打赢打好脱贫攻坚战，为建设经济结构优化、民生发展优先、生态环境优美的幸福新横峰、打造“可爱的中国”摇篮贡献自己的力量。

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2020年12月31日